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最专业的白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_5291113.html近日安康市医疗保障局安康市财政局联合印发了《安康市城乡居民大病保险实施方案》 为了减轻城乡居民大病医疗费用，维护人民群众健康权，发挥商业保险的管理和专业优势，建立统一、多层次的城乡居民大病保障体系。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔〕57号）、《国家医保局财政部关于做好年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔〕30号）、《陕西省医保局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》（陕医保发〔〕7号）和《安康市人民政府关于印发安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法的通知》（安政发〔〕24号）精神，制定本实施方案。 一、基本原则 01 以人为本、保障大病。建立完善城乡居民大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免参保居民因病致贫、因病返贫。02 市级统筹、统一制度。统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承办机构。加强基本医保、大病保险、医疗救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。03 政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。 04 稳步推进、持续实施。坚持大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制，实现大病保险稳健运行和可持续发展。05 收支平衡，保本微利。大病保险实行专账管理、独立核算，当年基金收支基本平衡，合理测算筹资标准及保障水平，稳妥起步，规范运行，保障资金安全，商业保险机构保本微利。 二、保障待遇 01 享受对象和范围。城乡居民大病保险的保障对象为参加本市城乡居民基本医疗保险的人员。大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的享受待遇期原则上为当年1月1日至12月31日，大中专学生为当年的9月1日至次年的8月31日。02 筹资机制。（1）筹资标准。结合我市筹资能力、大病医疗费用和基本医疗支付水平等因素，年城乡居民大病保险筹资标准为参保人员每人每年60元。根据中省要求和我市经济发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险支付水平以及大病保险保障水平等因素,适时调整城乡居民大病保险的筹资标准。 （2）资金来源。从城乡居民基本医疗保险基金中划转一定比例或额度作为大病保险资金，参保城乡居民个人不缴费。 03 支付标准。参保人住院治疗医疗费用经过城乡居民基本医疗支付后，应由个人自付的政策范围内医疗费用个人年度单次或累计达到起付线以上部分，由大病保险基金实行分段按比例累加支付。城乡居民大病保险基金支付起付线标准为1万元。 支付标准为：1万元(不含)至5万元(含)支付60%，5万元(不含)至10万元(含)支付70%，10万元(不含)以上支付80%，封顶线为30万元。 建档立卡贫困人口支付标准提高5个百分点，即：0.5万元(不含)至5万元(含)支付65%，5万元(不含)至10万元(含)支付75%，10万元(不含)以上支付80%（最高不超过80%），不设封顶线。 参保人一个年度内多次住院，只负担一次大病保险起付线，大病保险报销后剩余部分，年度内报销时不再累计计算。参保人跨年度住院的，按出院时间所在年度的大病保险政策规定支付。 04 支付范围。大病保险基金支付的医疗费用，严格按照中省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录执行。设置的起付线标准和其他中、省、市明确规定不由医保基金支付的医疗费用不纳入大病保险基金支付范围。 三、承办方式 01 采取向商业保险公司购买大病保险服务的方式。大病保险实行政府管理，商业保险公司承办，通过招标方式确定一家商业保险机构承办大病保险。 02 承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员；能够实现大病保险业务单独核算。 03 采取公开招标方式向商业保险机构购买城乡居民大病保险服务。招标内容主要包括大病保险的具体筹资标准、支付比例、管理费率、配备的承办和管理力量等内容。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，市医疗保障部门与中标的商业保险机构签订承办大病保险合同，合同期限原则上不低于3年。应遵循“以收定支、收支平衡”的原则，承办的商业保险公司经办费率控制在2%以内，业务经办费由市财政承担。 四、结算方式 01 承办商业保险机构应建立城乡居民大病保险结算信息系统，与城乡居民基本医保、医疗救助和医疗机构的信息系统之间实现互联互通；按年度对大病保险基金的支付情况进行清算、决算；定期向市财政、医保部门报送大病保险基金支付资料和报表。 02 参保城乡居民在市内定点医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，出院时“一站式”结算，商业保险机构定期向定点医疗机构支付费用。在非“一站式”结算的定点医疗机构发生的大病保险支付范围的医疗费用，到参保地政务大厅或商保机构办理报销手续，实现“一站式”结算。 03 市医疗保障部门要及时向承办城乡居民大病保险的商业保险机构拨付大病保险基金。 五、组织管理 01 统一思想。开展城乡居民大病保险工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫的迫切需要，是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济，促进社会公平正义和重要举措。 02 精心组织。市医疗保障部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险的政策制定和组织实施工作。要积极与相关部门协调沟通，多方联动，多措并举，确保大病工作工作稳定、循序、持续推进。 03 加强协作。各级医疗保障部门要积极配合商业保险公司开展大病保险工作，提供必要的信息支持，建立协查机制。商业保险公司要定期将大病保险运行情况和有关报表以书面形式告知。财政部门负责督促落实基金实行“收支两条线”管理，将城乡居民大病保险基金收支纳入城乡居民基本医疗保险基金预算和决算管理，并对基金使用情况进行监督。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，加大对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为的查处力度。监督大病保险承办机构依法维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用。 审计部门依法对基金管理和使用情况进行审计监督保险部门。 六、监督考核 01 各相关部门、承办商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。建立由市医疗保障部门统一管理的联合办公监督服务管理机制，成立大病保险结算管理办公室，对定点医药机构实施全程化医疗监督和常态化医疗巡查。02 对参保人、定点医疗机构、医保经办机构、承保商业保险机构及其工作人员违反法律法规和医疗保险相关政策规定的，按照相关法律法规处理。03 参保人与承办商业保险机构之间发生相关城乡居民大病保险政策争议时，由争议双方协商解决，无法协商解决的，可依法向人民法院诉讼。 04 建立对商业保险机构考核机制，对大病保险承办商业保险机构在经办管理、服务质量、“一站式”结算、医疗机构监管、群众满意度、投诉举报等方面进行考核，考核结果与经办费用挂钩。05 商业保险机构承办大病保险结余基金，应及时上解到安康市城乡居民大病保险基金专户；因商业保险机构监管不力、审核不严等非政策因素造成大病保险基金超支的，其超支部分由商业保险机构承担。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。 06 各方应严格履行招投标流程规定，建立考核制度。切实按照协议和考核方案对承保商业保险机构进行考核评估，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督促检查，督促承保商业保险机构履行合同，维护参保人合法权益和信息安全，及时处理违法违约行为。 本实施方案从年1月1日起执行。来源：综合市医保局、市财政局▼发帖爆料｜话题讨论｜维权曝光｜便民服务 戳“阅读原文” |
